Abteilung Allgemeine Psychiatrie
Stark, sozial, selbstbewusst - und schizophren
Neue Zielsetzung in der Ergotherapie fördert Inklusion psychosekranker Menschen
- Das persönliche Lebensumfeld und die Zielfindung spielen bei der Therapie eine entscheidende Rolle.
- Zum Coachingkonzept gehört die Einbeziehung
Die Integration behinderter Menschen ist derzeit Gegenstand kontroverser Debatten. Auf der einen Seite wird sehr intensiv über die Integration von Behinderten in Regelschulen nachgedacht, wie sie an vielen Orten bereits praktiziert wird. Auf der anderen Seite stehen gute Argumente für eine spezielle Förderung behinderter Menschen. Auslöser für diese Diskussion war die Ratifizierung des Übereinkommens der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen durch die Bundesregierung. Angesichts der Konsequenzen ist auch in der Psychiatrie eine Inklusionsdebatte unumgänglich.
Die wissenschaftliche Aufarbeitung dieses Themas hat im Großen und Ganzen die Überlegenheit der Integration aufgezeigt. In Deutschland bedeutet dies im Grunde eine radikale Kehrtwendung. Dies gilt auch für die sozialpsychiatrische Versorgung, denn hier sind in den letzten Jahrzehnten immer mehr spezielle Einrichtungen für psychisch behinderte Menschen entstanden. Ohne Zweifel hat diese Entwicklung zu einer eindeutigen Verbesserung der Lebensqualität psychisch behinderter Menschen beigetragen. Aber der Zuwachs an Lebensqualität hat nicht unbedingt den Grad der Integration verbessert. Vielmehr sind auch hier soziale Nischen entstanden, in denen sich teilweise die Entfernung zu "normalen" sozialen Bezügen sogar eher vergrößert hat. Die Schizophrenie ist eine Erkrankung, die in besonderer Weise diese Teilhabe tangiert. Das hat mehrere Gründe:
1. Der Anteil der Betroffenen, die durch die Erkrankung ein deutliches Handikap entwickeln, ist mit ca. 10-20 Prozent relativ hoch.
2. Die Symptomatik der Erkrankung, insbesondere die so genannte Negativsymptomatik (Mangel an Energie, Antriebsminderung, Willensschwäche), beeinflusst die Fähigkeiten der Betroffenen, aktiv am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen.
3. Das soziale Netz der Erkrankten und der Grad der sozialen Unterstützung ist dadurch relativ klein und meistens auf die Familie beschränkt.
4. Menschen mit einer Schizophrenie bleiben überdurchschnittlich oft ohne Partner.
5. Leben die Betroffenen in speziellen Soziotherapeutischen Einrichtungen, rekrutieren sich neue soziale Beziehungen oft aus der Gruppe der ebenfalls Erkrankten oder den Mitarbeitern der Einrichtungen.
6. Die Chancen der Betroffenen, auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt Fuß zu fassen, sind gering. Etwa zehn Jahre nach Erkrankungsbeginn sind lediglich 50 Prozent auf dem ersten Arbeitsmarkt integriert.
7. Nach wie vor löst gerade diese Erkrankung bei Laien Befremden aus und ist daher gesellschaftlich stigmatisiert. So sinkt die Bereitschaft eines Arbeitgebers einen Betroffenen einzustellen bei Kenntnis der Diagnose erheblich.
Eine zufriedenstellende Inklusion ist demgegenüber an verschiedene Voraussetzungen geknüpft. Inklusion (Teilhabe) von behinderten Menschen ist dabei zunächst vor allem abhängig von einer Anbindung an ein soziales Netz. In der Regel wird die Teilhabe durch die Übernahme von sozialen Rollen stabilisiert, wobei in unserer Gesellschaft die Teilhabe am Arbeitsleben nach wie vor eine zentrale Rolle spielt. Darüber hinaus ist die Inklusion auch in einem gewissen Grad von der persönlichen Aktivität des Betroffenen abhängig, denn nur so lassen sich fortlaufend neue soziale Beziehungen knüpfen und die Teilhabe mit Inhalten füllen. Die Ergotherapie hat sich schon seit ihren Anfängen in besonderer Weise um die Integration psychisch behinderter Menschen bemüht. So sollte etwa die "aktive Krankenbehandlung" den Betroffenen durch eine sinnvolle Beschäftigung normale soziale Rollen vermitteln. Allerdings blieben die Ergebnisse eines solchen Ansatzes weit hinter den Erwartungen zurück. Die Vermittlung von sozialen Rollen und normalen Rollenerwartungen ist nämlich nur dann erfolgreich, wenn dem Betroffenen der Transfer dieser Erfahrungen in sein persönliches Leben gelingt. Bei der aktiven Krankenbehandlung waren aber die Erfahrungen mit Beschäftigung nur innerhalb der Institution wirklich positiv und stellten sich bei der Konfrontation mit der realen Arbeitswelt als nicht nachhaltig heraus. Die Erfahrungen mit der aktiven Krankenbehandlung machen deutlich, dass eine Inklusion nicht alleine auf der Vermittlung von Kompetenzen und sozialen Rollenverhalten beruhen kann. Gerade für Menschen mit einer Schizophrenie ist es darüber hinaus notwendig, trotz der Negativsymptomatik wieder selbst aktiv zu werden und sich zu einer selbstständigen Lebensführung zu befähigen. Die Aktivierung von Ressourcen und persönlichen Stärken ist dazu eine Voraussetzung. Für die Ergotherapie bedeutet dies, dass die Förderung der Motivation und der Aktivität Beachtung finden muss. Dies ist nicht ausreichend nur in Bezug auf den institutionellen Rahmen, sondern zusätzlich muss der Transfer der neu erworbenen Kompetenzen in das persönliche Lebensumfeld begleitet werden. Es braucht also eine Abfolge von Übung und Anwendung.
Eine Reihe von Langzeituntersuchungen der Schizophrenie hat gezeigt, dass die Betroffenen langfristig deutlich besser mit ihrem Leben zurecht kommen, als am Anfang der wissenschaftlichen Psychiatrie angenommen wurde. Allerdings ist die Gesundung (Recovery) ein sehr individueller Prozess. Inklusion bedeutet daher nicht, normalen Rollenerwartungen zu entsprechen, sondern diesen individuellen Lebensweg zu finden und aktiv zu gestalten. Nur so ist es etwa möglich, einen hohen Grad an Inklusion zu erreichen, ohne einen Zugang zum ersten Arbeitsmarkt zu haben. Ergotherapeutische Anstrengungen, die Inklusion von schizophrenen Patienten zu verbessern, sind daher sehr viel personenbezogener geworden. Ergotherapie ist heute viel mehr Beratung, Begleitung und gemeinsame Zielfindung.
Diese veränderten Anforderungen haben in unseren Kliniken zu der Entwicklung eines Coachingkonzeptes geführt. Dabei spielt die Vermittlung von spezifischen handwerklichen Techniken nur noch eine untergeordnete Rolle. Ausgangspunkt ist hingegen eine personenbezogene Zielsetzung vor allem bei der Durchführung persönlicher Projekte und Aktivitäten. Diese Aktivitätsziele werden in der Coachinggruppe zunächst gemeinsam beraten und festgelegt, und dann werden die Betroffenen bei der Umsetzung unterstützt. Individuelle Aktivitätsziele können die Durchführung eines Bewerbungsgespräches oder die Ordnung seines persönlichen Bereiches sein. Der Zyklus wird durch die Auswertung der Erfahrungen abgeschlossen. Hinter all diesen Aktivitäten steckt das Ziel, den Betroffenen in besonderer Weise zu befähigen, sich aktiv um seine eigenen Angelegenheiten zu kümmern und wieder sozial aktiv zu werden. Die Erkrankten sollen wieder mehr Selbstvertrauen gewinnen, ihre eigenen Stärken entdecken und bei der Umsetzung ihrer Ziele Erfahrungen sammeln.
Unser Coachingkonzept hat sich mittlerweile sehr bewährt. Die Ergotherapie wird als sehr viel lebensnaher und sinnvoller wahrgenommen. Durch die enge Kopplung an die persönliche Situation gelingt es den Betroffenen auch sehr viel mehr, die Ergebnisse der gemeinsamen Anstrengungen in ihren Alltag zu übertragen. Allerdings hat sich auch das Berufsbild der Ergotherapie dadurch gewandelt, und es mussten neue Kompetenzen erworben werden. Insgesamt wird diese Änderung aber als Bereicherung erlebt.
Gegenwärtig ist noch nicht abzusehen, wie sich im Rahmen der Inklusionsdebatte die Versorgungsformen für behinderte psychisch Kranke ändern werden. Bei der Versorgung von Menschen mit Schizophrenie wird die Inklusion auch in Zukunft dort ihre Grenze haben, wo die betroffenen Menschen Schutz und Eigenräume brauchen. Auch wird man damit leben müssen, dass viele Menschen mit einer schizophrenen Erkrankung eine besondere Form der Hilfe benötigen und damit der Solidarität der Allgemeinheit bedürfen. Es wäre jedoch ein großer Erfolg und Fortschritt, wenn im Rahmen der Inklusionsdebatte die Betroffenen zunehmend einen Platz mitten in der Gesellschaft finden und lernen, aktiv am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen. In unseren Kliniken wird dazu insbesondere im Bereich der Ergotherapie sehr viel dafür getan, die Menschen zu ermuntern und zu befähigen, diesen selbstbewussten Umgang mit der Erkrankung zu entwickeln.
Dr. Ewald Rahn
Die wissenschaftliche Aufarbeitung dieses Themas hat im Großen und Ganzen die Überlegenheit der Integration aufgezeigt. In Deutschland bedeutet dies im Grunde eine radikale Kehrtwendung. Dies gilt auch für die sozialpsychiatrische Versorgung, denn hier sind in den letzten Jahrzehnten immer mehr spezielle Einrichtungen für psychisch behinderte Menschen entstanden. Ohne Zweifel hat diese Entwicklung zu einer eindeutigen Verbesserung der Lebensqualität psychisch behinderter Menschen beigetragen. Aber der Zuwachs an Lebensqualität hat nicht unbedingt den Grad der Integration verbessert. Vielmehr sind auch hier soziale Nischen entstanden, in denen sich teilweise die Entfernung zu "normalen" sozialen Bezügen sogar eher vergrößert hat. Die Schizophrenie ist eine Erkrankung, die in besonderer Weise diese Teilhabe tangiert. Das hat mehrere Gründe:
1. Der Anteil der Betroffenen, die durch die Erkrankung ein deutliches Handikap entwickeln, ist mit ca. 10-20 Prozent relativ hoch.
2. Die Symptomatik der Erkrankung, insbesondere die so genannte Negativsymptomatik (Mangel an Energie, Antriebsminderung, Willensschwäche), beeinflusst die Fähigkeiten der Betroffenen, aktiv am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen.
3. Das soziale Netz der Erkrankten und der Grad der sozialen Unterstützung ist dadurch relativ klein und meistens auf die Familie beschränkt.
4. Menschen mit einer Schizophrenie bleiben überdurchschnittlich oft ohne Partner.
5. Leben die Betroffenen in speziellen Soziotherapeutischen Einrichtungen, rekrutieren sich neue soziale Beziehungen oft aus der Gruppe der ebenfalls Erkrankten oder den Mitarbeitern der Einrichtungen.
6. Die Chancen der Betroffenen, auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt Fuß zu fassen, sind gering. Etwa zehn Jahre nach Erkrankungsbeginn sind lediglich 50 Prozent auf dem ersten Arbeitsmarkt integriert.
7. Nach wie vor löst gerade diese Erkrankung bei Laien Befremden aus und ist daher gesellschaftlich stigmatisiert. So sinkt die Bereitschaft eines Arbeitgebers einen Betroffenen einzustellen bei Kenntnis der Diagnose erheblich.
Eine zufriedenstellende Inklusion ist demgegenüber an verschiedene Voraussetzungen geknüpft. Inklusion (Teilhabe) von behinderten Menschen ist dabei zunächst vor allem abhängig von einer Anbindung an ein soziales Netz. In der Regel wird die Teilhabe durch die Übernahme von sozialen Rollen stabilisiert, wobei in unserer Gesellschaft die Teilhabe am Arbeitsleben nach wie vor eine zentrale Rolle spielt. Darüber hinaus ist die Inklusion auch in einem gewissen Grad von der persönlichen Aktivität des Betroffenen abhängig, denn nur so lassen sich fortlaufend neue soziale Beziehungen knüpfen und die Teilhabe mit Inhalten füllen. Die Ergotherapie hat sich schon seit ihren Anfängen in besonderer Weise um die Integration psychisch behinderter Menschen bemüht. So sollte etwa die "aktive Krankenbehandlung" den Betroffenen durch eine sinnvolle Beschäftigung normale soziale Rollen vermitteln. Allerdings blieben die Ergebnisse eines solchen Ansatzes weit hinter den Erwartungen zurück. Die Vermittlung von sozialen Rollen und normalen Rollenerwartungen ist nämlich nur dann erfolgreich, wenn dem Betroffenen der Transfer dieser Erfahrungen in sein persönliches Leben gelingt. Bei der aktiven Krankenbehandlung waren aber die Erfahrungen mit Beschäftigung nur innerhalb der Institution wirklich positiv und stellten sich bei der Konfrontation mit der realen Arbeitswelt als nicht nachhaltig heraus. Die Erfahrungen mit der aktiven Krankenbehandlung machen deutlich, dass eine Inklusion nicht alleine auf der Vermittlung von Kompetenzen und sozialen Rollenverhalten beruhen kann. Gerade für Menschen mit einer Schizophrenie ist es darüber hinaus notwendig, trotz der Negativsymptomatik wieder selbst aktiv zu werden und sich zu einer selbstständigen Lebensführung zu befähigen. Die Aktivierung von Ressourcen und persönlichen Stärken ist dazu eine Voraussetzung. Für die Ergotherapie bedeutet dies, dass die Förderung der Motivation und der Aktivität Beachtung finden muss. Dies ist nicht ausreichend nur in Bezug auf den institutionellen Rahmen, sondern zusätzlich muss der Transfer der neu erworbenen Kompetenzen in das persönliche Lebensumfeld begleitet werden. Es braucht also eine Abfolge von Übung und Anwendung.
Eine Reihe von Langzeituntersuchungen der Schizophrenie hat gezeigt, dass die Betroffenen langfristig deutlich besser mit ihrem Leben zurecht kommen, als am Anfang der wissenschaftlichen Psychiatrie angenommen wurde. Allerdings ist die Gesundung (Recovery) ein sehr individueller Prozess. Inklusion bedeutet daher nicht, normalen Rollenerwartungen zu entsprechen, sondern diesen individuellen Lebensweg zu finden und aktiv zu gestalten. Nur so ist es etwa möglich, einen hohen Grad an Inklusion zu erreichen, ohne einen Zugang zum ersten Arbeitsmarkt zu haben. Ergotherapeutische Anstrengungen, die Inklusion von schizophrenen Patienten zu verbessern, sind daher sehr viel personenbezogener geworden. Ergotherapie ist heute viel mehr Beratung, Begleitung und gemeinsame Zielfindung.
Diese veränderten Anforderungen haben in unseren Kliniken zu der Entwicklung eines Coachingkonzeptes geführt. Dabei spielt die Vermittlung von spezifischen handwerklichen Techniken nur noch eine untergeordnete Rolle. Ausgangspunkt ist hingegen eine personenbezogene Zielsetzung vor allem bei der Durchführung persönlicher Projekte und Aktivitäten. Diese Aktivitätsziele werden in der Coachinggruppe zunächst gemeinsam beraten und festgelegt, und dann werden die Betroffenen bei der Umsetzung unterstützt. Individuelle Aktivitätsziele können die Durchführung eines Bewerbungsgespräches oder die Ordnung seines persönlichen Bereiches sein. Der Zyklus wird durch die Auswertung der Erfahrungen abgeschlossen. Hinter all diesen Aktivitäten steckt das Ziel, den Betroffenen in besonderer Weise zu befähigen, sich aktiv um seine eigenen Angelegenheiten zu kümmern und wieder sozial aktiv zu werden. Die Erkrankten sollen wieder mehr Selbstvertrauen gewinnen, ihre eigenen Stärken entdecken und bei der Umsetzung ihrer Ziele Erfahrungen sammeln.
Unser Coachingkonzept hat sich mittlerweile sehr bewährt. Die Ergotherapie wird als sehr viel lebensnaher und sinnvoller wahrgenommen. Durch die enge Kopplung an die persönliche Situation gelingt es den Betroffenen auch sehr viel mehr, die Ergebnisse der gemeinsamen Anstrengungen in ihren Alltag zu übertragen. Allerdings hat sich auch das Berufsbild der Ergotherapie dadurch gewandelt, und es mussten neue Kompetenzen erworben werden. Insgesamt wird diese Änderung aber als Bereicherung erlebt.
Gegenwärtig ist noch nicht abzusehen, wie sich im Rahmen der Inklusionsdebatte die Versorgungsformen für behinderte psychisch Kranke ändern werden. Bei der Versorgung von Menschen mit Schizophrenie wird die Inklusion auch in Zukunft dort ihre Grenze haben, wo die betroffenen Menschen Schutz und Eigenräume brauchen. Auch wird man damit leben müssen, dass viele Menschen mit einer schizophrenen Erkrankung eine besondere Form der Hilfe benötigen und damit der Solidarität der Allgemeinheit bedürfen. Es wäre jedoch ein großer Erfolg und Fortschritt, wenn im Rahmen der Inklusionsdebatte die Betroffenen zunehmend einen Platz mitten in der Gesellschaft finden und lernen, aktiv am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen. In unseren Kliniken wird dazu insbesondere im Bereich der Ergotherapie sehr viel dafür getan, die Menschen zu ermuntern und zu befähigen, diesen selbstbewussten Umgang mit der Erkrankung zu entwickeln.
Dr. Ewald Rahn
